Incidente mortal en EEUU por imán de resonancia
Un hombre de 61 años, Keith McAllister, falleció tras ser succionado por un equipo de resonancia magnética en la clínica Nassau Open MRI (Westbury, Long Island, Nueva York) el 16 de julio de 2025.
El imán atrajo violentamente la cadena metálica de entrenamiento de pesas (unos 9 kg) que llevaba al entrar en la sala mientras se realizaba una prueba a su esposa. Sufrió varias lesiones y murió poco después debido a la gravedad de las heridas internas provocadas por el impacto. Su esposa, Adrienne, relató cómo intentó arrancarlo con ayuda del técnico y gritó para que apagaran la máquina: “Vi cómo la máquina lo succionó y lo giró; él se quedó débil en mis brazos”.
Anteriormente Keith McAllister ya había accedido a la misma sala con la cadena sin consecuencias y por ello se han iniciado investigaciones sobre las fallas graves en protocolos de seguridad, aunque este no es el primer accidente de este estilo. En 2001 un niño de 6 años murió tras ser golpeado por un tanque de oxígeno atraído por el imán en un hospital de Nueva York. Por ello, cabe recordar que el FDA de EEUU alerta de la peligrosidad de introducir objetos ferromagnéticos en el entorno de resonancia: un tanque de oxígeno o una cadena metálica pueden convertirse en proyectiles mortales.
Debido a la situación, LaSexta se puso en contacto con FIDISP para analizar la situación y sugerir mejoras preventivas para que estos accidentes no sigan ocurriendo. Puedes escuchar la intervención de Santiago Tomás, director-gerente de la fundación y secretario del Patronato, aquí (a partir del minuto 31:45).
¿Qué es una resonancia magnética?
La resonancia magnética es una técnica de diagnóstico por imagen no invasiva, que utiliza un campo magnético muy intenso y ondas de radiofrecuencia para generar imágenes detalladas del interior del cuerpo humano, especialmente de tejidos blandos (cerebro, médula, músculos, órganos…). Diferentes tejidos responden de manera distinta según su contenido en agua, grasa o densidad, permitiendo obtener contraste natural entre tejidos sin usar radiación ionizante.
¿Cuáles son los riesgos relacionados con una resonancia magnética?
La resonancia magnética es una técnica diagnóstica muy útil y segura, pero no está exenta de riesgos específicos, que pueden clasificarse en:
- Riesgos relacionados con el campo magnético
- Objetos ferromagnéticos: Riesgo de atracción violenta hacia el imán (efecto proyectil). Esto incluye prótesis, marcapasos, clips vasculares, bombas de infusión, entre otros.
- Interferencias con dispositivos médicos implantables: Puede causar disfunción en marcapasos, neuroestimuladores o desfibriladores implantables.
- Incompatibilidad con prótesis metálicas: Puede causar calor, desplazamiento o artefactos de imagen.
- Riesgos físicos y mecánicos
- Quemaduras térmicas: Provocadas por contacto directo con componentes metálicos del equipo o cables en bucle.
- Lesiones auditivas: Ruido intenso generado por los gradientes. Se previene con protección auditiva.
- Claustrofobia y ansiedad: Especialmente en pacientes con fobia a espacios cerrados. Puede requerirse sedación.
- Riesgos por contraste intravenoso
- Reacciones alérgicas: Poco frecuentes, pero posibles ante gadolinio.
- Fibrosis sistémica nefrogénica (FSN): Riesgo muy raro, pero grave, en pacientes con insuficiencia renal que reciben gadolinio.
- Errores organizativos y humanos
- Identificación incorrecta del paciente o contraindicación no detectada (ej. marcapasos no declarado).
- Protocolos de seguridad no cumplidos (checklists incompletos).
Este tipo de riesgos pueden prevenirse en gran parte mediante una gestión proactiva de riesgos clínicos, basada en protocolos de verificación de seguridad, evaluación clínica rigurosa de indicaciones y contraindicaciones, una buena coordinación eficaz entre radiólogos, técnicos y los clínicos solicitantes de estas exploraciones, realización de auditorías internas así como una correcta y continua formación continuada del personal técnico y clínico.
Incidentes relacionados con el campo magnético en resonancias magnéticas ¿Son frecuentes?
Aunque la resonancia magnética es considerada una tecnología diagnóstica de alta seguridad, los incidentes vinculados al campo magnético (especialmente de tipo imán permanente de alto campo) pueden tener consecuencias graves o incluso fatales, aunque su frecuencia documentada es baja.
Según la Joint Commission, que recopila incidentes críticos en hospitales acreditados, se estima que entre el 70 % y el 80 % de los incidentes de este estilo están relacionados con el incumplimiento de protocolos de seguridad del campo magnético, incluyendo:
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- Ingreso de objetos ferromagnéticos a zona IV
- No detección de implantes incompatibles
- Equipos médicos que se convierten en proyectiles
Por lo que hace referencia en estudios europeos y españoles, una revisión publicada en European Radiology sobre los incidentes reportados entre 2014 y 2019 muestra qe solo se notifican un 38% de todos los incidentes relacionados con la práctica de una RNM, algunos de ellos catastróficos, observándose una relación negativa entre la formación del personal en seguridad del paciente relacionada con esta técnica y la notificación de incidentes. De hecho, en España se conoce algún caso similar sin resultado catastrófico, pero es dificil saber el impacto de todos los incidentes en general relacionados con las resonancias al no existir, en los sistemas de notificación, un apartado específico, recogiéndose, en las estadísticas, dentro del concepto ‘Equipos-dispositivos‘ o en otros conceptos más inespecíficos. Aún así, en el reciente documento ‘Estrategia de Seguridad del Paciente 2025-2035‘ publicado por el Ministerio de Sanidad documentan la necesidad de aumentar la vigilancia y análisis proactivo.
¿Cómo se detiene una resonancia magnética en caso de emergencia?
La resonancia magnética no se puede apagar simplemente pulsando un botón, como ocurre con otros equipos médicos. Esto se debe a que el imán está en un estado de superconductividad mantenido por temperaturas criogénicas con helio líquido. Por tanto, el campo magnético permanece activo constantemente (24/7), incluso sin paciente y para detenerlo hay que forzar un proceso especial llamado quench. Se trata de un apagado de emergencia del imán. Consiste en liberar rápidamente el helio líquido que mantiene la superconductividad, provocando una pérdida repentina del campo magnético. Este solo se utiliza en situaciones críticas y con gran cautela.
A continuación os detallamos distintas recomendaciones para gestores: ubicación clara y accesible del botón de quench, con protección para evitar uso accidental así como formación obligatoria del personal contínua, simulacros periódicos y un plan de contingencia post-quench.
Conclusiones: estrategias recomendadas
Aunque poco frecuentes en términos estadísticos (estimación <1 por 1000 exploraciones), los incidentes relacionados con el campo magnético de la resonancia magnética son considerados de alta gravedad, por lo que se consideran riesgos “altamente críticos” y no tolerables si no se controla el sistema.
En España se realizan más de 40 millones de pruebas de imagen al año, de las cuales aproximadamente 9 % son resonancias magnéticas, es decir alrededor de 3,6 millones al año. En los hospitales españoles, la incidencia de eventos adversos globales es del 9,3 %, aunque esto incluye todo tipo de procesos hospitalarios, no solo diagnóstico por imagen.
Por último, os dejamos con una una guía visual elaborada por SERAM sobre seguridad en resonancias magnéticas, donde trata la introducción a la seguridad en resonancia magnética
