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Sistemas de notificación: una mejora indirecta, pero vital, de la seguridad del paciente

El objetivo principal de los sistemas de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente es aprender de la experiencia. Y es que es importante tener en cuenta que informar, en sí mismo, no mejora la seguridad. Es la respuesta a los incidentes notificados lo que conduce al cambio. En cualquier centro sanitario la notificación de un evento adverso (EA), un incidente o cuasi incidente (near misses) debería desencadenar una investigación en profundidad para identificar los fallos subyacentes del sistema y fomentar la aplicación de los cambios necesarios para evitar que vuelvan a ocurrir.

¿Por qué es vital notificar?

Quien conoce la pirámide de Heinrich y su aplicación a la seguridad de los pacientes sabe que por cada evento adverso grave se producen, al menos, 30 EAs con lesiones menores y 300 incidentes sin daño para el paciente. En este modelo, similar al de un iceberg, los EAs grave son la punta visible y los incidentes sin daño la base, invisible pero presente, del problema. Sabemos, además, que todos los sucesos (con daño o sin él) relacionados con la seguridad del paciente tienen un proceso causal común, por lo que el aprendizaje que se puede obtener de todos ellos es de gran utilidad para la prevención de los EAs más graves.

Conscientes y convencidos de ello son muchos los organismos sanitarios nacionales e internacionales que han desarrollado o están trabajando para desarrollar sistemas de notificación de eventos adversos. Entre ellos la propia Organización Mundial de la Salud a través de la World Alliance on Patient Safety, la Comisión Europea, el NHS británico o nuestro Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad a través de los Planes de Calidad del SNS, etcétera.

¿Qué ventajas aporta la notificación?

El análisis de los problemas de seguridad clínica relacionados con los pacientes no es algo nuevo. Las sesiones de morbilidad y mortalidad, los registros clínicos y los de reclamaciones y sugerencias, así como las auditorías han permitido hacer análisis retrospectivos. Pero estos sistemas sólo permiten conocer y analizar los incidentes documentados.

Los sistemas de registro y notificación vienen a complementar y mejorar la cultura de seguridad en la organización. Gracias a ellos es posible compartir información y resolver los problemas detectados gracias a la identificación de los factores predisponentes y los fallos en el sistema. En definitiva, son una herramienta que ofrece datos para poder rediseñar los procesos con el objetivo de evitar la recurrencia de los EAs.

Infranotificación

Los expertos en seguridad del paciente coinciden en la evidente infranotificación de eventos adversos e incidentes, calculando que sólo se notifican el 5% de los que se producen. En este mismo sentido un estudio realizado en el NHS y publicado en el British Journal of Medicine comparó los EA obtenidos mediante estudio retrospectivo de la historia clínica (HC) y los registros en el sistema de notificación voluntario. En él se concluyó que sobre el total de eventos adversos detectados el 93,5% se obtiene de la revisión retrospectiva de HC, un 16,6% mediante el sistema de notificación, un 10,2% se detecta con ambos métodos y un 6,5% tan solo se detecta mediante la notificación al no estar documentado en la historia clínica.

¿Por qué no notificamos?

Entre las causas asociadas a la no notificación de incidentes y EAs se suelen indicar que aumenta la carga de trabajo, se considera innecesario o no se percibe un beneficio claro, falta de conocimiento y/o apoyo, miedo a riesgos médico-legales y medidas disciplinarias, sentimiento de culpa, desaprobación de los colegas y falta de conocimiento y apoyo, entre otras.

En el caso de España se suma el hecho de que aunque existen diversos sistemas de notificación de efectos adversos a nivel nacional, autonómico e incluso locales, estos no siempre garantizan la cobertura legal. Por eso, la implantación de un sistema de notificación y registro de incidentes y eventos adversos en nuestro país debe ir acompañada de una normativa específica que aumente la seguridad jurídica y favorezca, por tanto, la notificación y el aprendizaje basado en la misma.

Sistemas de notificación españoles

El Plan Nacional de Calidad del SNS en aplicación de su objetivo de “diseñar y establecer sistemas de información y para la comunicación de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente” creó el Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) que tiene por objetivo mejorar la seguridad de los pacientes a partir del análisis de situaciones, problemas e incidentes que produjeron, o podrían haber producido, daño a los pacientes.

Además de SiNASP, contamos en España con otros sistemas de registro y notificación como el de errores de medicación del ISMP o el del Departamento de Salud de la Generalitat Catalana, el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR), el Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en UC (ENVIN-HELICS), el Sistema de Gestión de Incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía o su app Avizor, herramientas como TPSC Cloud® que utilizan los centros asistenciales catalanes y otros programas de notificación autonómicos o locales en toda España.

Más allá del debate

No existe un sistema ideal y en todos los artículos sobre esta cuestión siempre se abre el debate sobre las características que han de tener (obligatorio o voluntario, quién lo gestiona, quién y cuándo notificar, qué tipo de eventos/incidentes registrar, etc.), como si solamente eligiendo las características adecuadas se lograra ampliar su uso.

Para conseguir altas tasas de notificación tenemos que transformar la cultura de la culpa y la resistencia a abordar los problemas de seguridad del paciente existentes. Además, debemos conocer cuáles son las limitaciones de la notificación y equilibrarlas con los estímulos. Solo así conseguiremos implantar y utilizar estos sistemas con fines de aprendizaje y, a partir de ello, mejorar la seguridad que ofrecemos a nuestros pacientes.