Bundles en cirugía para disminuir la infección quirúrgica
Muchas veces el éxito reside en la sencillez. Esto también se puede extrapolar al ámbito quirúrgico, donde los conocidos como bundles en cirugía logran reducir significativamente las infecciones del lugar quirúrgico (ILQ).
Las infecciones de lugar quirúrgico son un grave problema para la seguridad de los pacientes. De hecho, son la segunda causa más frecuente de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) en Europa (1) y las infecciones nosocomiales (IN) con mayor prevalencia en enfermos hospitalizados en España (25,7% de todas las IN según el estudio EPINE-2015) (2).
Aunque se han logrado importantes avances en las prácticas de control de infecciones, incluidas una mejor ventilación de la sala de operaciones, métodos y barreras de esterilización y disponibilidad de profilaxis antimicrobiana, las ILQ siguen siendo una causa importante de morbilidad, hospitalización prolongada y muerte. A todo ello hay que sumar, además, el elevado gasto sanitario que provocan (3).
Es posible reducir las ILQ
Diversos organismos sanitarios de máximo nivel tanto a nivel internacional como nacional, desde el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social de nuestro país hasta la Organización Mundial de la Salud, pasando por el NICE británico o el CDC estadounidense, coinciden en que es posible prevenir las infecciones de lugar quirúrgico. Se estima que hasta el 60% de las ILQ se pueden evitar mediante el uso de pautas basadas en la evidencia (4). Algunas de esas medidas son las que, precisamente, reúnen los bundles.
Pero, ¿qué son los bundles?
Siendo literales un bundle es un lote, paquete o manojo de algo. Pero en el contexto médico y de seguridad del paciente en que nos encontramos, los bundles son una serie de prácticas clínicas sencillas, basadas en la evidencia y sistematizadas cuyo objetivo es reducir la incidencia y consecuencias de las ILQ.
Si se realizan conjuntamente, estas medidas producen un resultado sinérgico. Es decir, el riesgo de infección se reduce cuando todos los elementos dentro del proceso clínico se realizan cada vez y para cada paciente. El riesgo de infección aumenta cuando una o más acciones de un bundle se excluyen o no se realizan.
El bundle del Proyecto IQZ
Aunque uno de los problemas que apuntan algunos expertos es la heterogeneidad de los bundles -pues existen diversos tipos y algunos pueden incluir hasta 23 medidas- desde FIDISP hemos querido destacar uno.
Se trata del bundle que propone el Proyecto Infección Quirúrgica Zero, una iniciativa de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) que cuenta con el apoyo del Ministerio de Sanidad y la participación de servicios de salud autonómicos y de varias sociedades médico-quirúrgicas y de anestesiología.
El bundle del Proyecto IQZ propone 10 medidas para prevenir las infecciones de localización quirúrgica que se concretan en el siguiente decálogo (5):
- Control de las condiciones de bioseguridad en el quirófano, temperatura, humedad y limpieza diaria y entre intervenciones, ventilación del aire y circulación de personas.
- Control de la esterilidad de materiales, limpieza y cambio de uniformes y óptimo uso de los equipos de protección. Optimización del lavado de manos y desarrollo de protocolos de cambio de guantes.
- Aplicación de protocolos adecuados de higiene corporal del paciente y de cambio de ropa de cama y pijamas limpios. Verificación de su cumplimiento. Aplicación de programas de cribado de microorganismos multi-resistentes y de descontaminación selectiva, cuando proceda.
- Administración como profilaxis del antibiótico señalado en los protocolos del centro, con una antelación máxima de 30-60 minutos antes de la intervención. Evaluación de las posibles alergias u otros eventos adversos del antibiótico. Ajuste de la dosis a peso, hemodilución y función renal y existencia de una segunda dosis en caso de que se prolongue demasiado la intervención.
- Aplicación, siempre que sea posible, de antiséptico de clorhexidina alcohólica al 2% para pincelar la piel con aplicadores específicos. Se realizará durante 30 segundos, realizando fricción en bandas horizontales o verticales y se dejará secar al menos 2 minutos cada vez. Además, se vigilará la presencia de derrames o zonas empapadas.
- No eliminación del vello, a menos que sea necesario. En ese caso, se utilizará cortadora de pelo y nunca rasuradora. Y tras la eliminación del vello se realizará siempre un baño corporal. Se protocolizará la depilación química, si procede.
- Mantener caliente al paciente antes de ir al quirófano. Medir en quirófano, de forma continua, la temperatura corporal con un termómetro fiable. Mantener en todo momento la temperatura del paciente por encima de los 35.5 ºC. Utilizar calentadores de fluidos y calentadores de contacto si resulta necesario. Abrigar al paciente para su traslado a zona de despertares o reanimación.
- Control de la glucemia del paciente antes de ir a quirófano. Evitar el ayuno prolongado y administrar, si fuera necesario, bebidas carbohidratadas hasta 2 horas antes de la intervención. Medir la glucemia antes de la intervención, durante la intervención (cada hora) y tras la intervención. Mantener niveles de glucemia por debajo de 180 mg/dl y utilizar algoritmos para dosificar correctamente la insulina.
- Aplicar correctamente los protocolos de cura de heridas quirúrgicas del centro: técnica aséptica, uso de drenajes, tipos de apósitos, retirada del apósito y curas tras el alta.
- Vigilar adecuadamente, durante el ingreso y tras el alta, la aparición de infecciones u otras complicaciones tras la cirugía. Priorizar las intervenciones más importantes y elaborar indicadores de riesgo (tasas de infección). Comparar los resultados según se aplique o no el Protocolo Infección Quirúrgica Zero. Comparar los indicadores por medio de técnicas de benchmarking y facilitar toda la información a los servicios para hacer su propia autoevaluación.
¿Qué podemos esperar de la aplicación de bundles en cirugía?
Cada una de las medidas preventivas propuestas en los bundles en cirugía y, en concreto, en el decálogo del Proyecto IQZ, han demostrado individualmente su efectividad pero lo más importante de todo es que ya hay muchos estudios que avalan la elevada efectividad preventiva de los bundles en prácticamente todas las localizaciones quirúrgicas, como por ejemplo:
- En cirugía de colon se han conseguido reducciones de las ILQ de entre el 37,6% (6) y el 70,44%. (7)
- En histerectomía abdominal del 40%. (8)
- En By-Pass aorto-coronario del 77%. (9)
- En cirugía cardiovascular del 57,2%. (10)
